▎药明康德内容团队编辑

随着生活方式和饮食结构的变化，超重（24.0 kg/m2≤体重指数[BMI]

(相关资料图)

中国≥18岁居民超重或肥胖症人数占比已经超过一半。此外，超重和肥胖症是2型糖尿病发病的重要危险因素。2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖症，肥胖进一步增加2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险。

而当下又恰逢春节假期，所谓“每逢佳节胖三斤”，体重秤上的数字是不是已让你不忍直视？为了能让自己假期过后更健康，包括超重或肥胖症及相关慢性疾病（包括糖尿病等）患者在内的大家现在得赶紧进行体重管理了。下面我们将围绕超重或肥胖症2型糖尿病患者的体重管理进行详细的介绍，部分建议也适用于一般人群。

图片来源：123RF

适当减重有哪些获益？

流行病学数据显示，分别按照中国和世界卫生组织（WHO）的诊断标准，中国成人糖尿病合并超重、肥胖、中心型肥胖（可用腰围判定，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）的比例分别为41%、24.3%、45.4%和43.8%、11.8%、65.8%。适当的减轻体重（如5%~15%）不仅可以有效降低2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）、减少降糖药物的使用种类或剂量，改善血压、血脂甚至心血管结局，部分患者还可以实现糖尿病缓解。

减重的目标和原则是什么？

超重和肥胖症糖尿病患者的短期减重目标为3个月至6个月减轻体重的5%~10%；一些患者可以制定更为严格的减重目标（如10%~15%）。对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（≥1年）的综合减重计划。

糖尿病患者的体重管理应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等进行综合考虑。

3大类减重治疗策略

超重和肥胖症成人2型糖尿病患者的体重管理策略包括生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药或减肥药、代谢手术等综合手段。

一、生活方式干预

生活方式干预是基础治疗手段，主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能量摄入过度或活动不足的行为和习惯。

合理的减重饮食应是在保证膳食营养素平衡的基础上每日总热量摄入平均减少500 kcal~750 kcal，根据个人的基线体重进行调整。推荐在营养师指导下，制订基于个人代谢特点和喜好的个体化饮食方案。

增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约进行300 min中等强度的耐力活动或150 min更高强度的运动，可显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。建议超重或肥胖症2型糖尿病患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。

减重初期每周至少进行150 min（每天30 min以上）的中等强度有氧运动（相当于以5 km/h~6 km/h的速度行走），减重维持期每周200 min~300 min中等强度有氧运动；结合抗阻训练每周2次~3次（非连续），每次15 min~20 min，抗阻训练以复合动作（深蹲、硬拉、卧推）为主，8次~12次/组，高负载、低次数、低组数和低负载、高次数、高组数相结合的抗阻训练，可以最大限度的达到“增肌减脂”效果。

此外，鼓励所有超重或肥胖症2型糖尿病患者增加非锻炼的、活跃的休闲活动以减少久坐行为。

二、使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物

1. 药物治疗总原则：

超重和肥胖症2型糖尿病患者选择降糖药物时应综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。

对BMI≥27 kg/m2的2型糖尿病患者，可在生活方式干预的基础上使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物。

对于需要使用胰岛素治疗的糖尿病肥胖患者，建议联合使用一种或多种能减轻体重的其他降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增强降糖疗效的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加、低血糖等不良反应。

充分调整降糖方案后体重控制仍不理想者，可考虑辅助使用减肥药物；全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对患者进行重新评估。

2. 减重降糖药物：

具有减重作用的降糖药包括有：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、GLP-1RA。这些药物在有效发挥降糖降糖作用的同时，可不同程度地减轻体重，部分药物还可带来心血管和肾脏获益。

▲二甲双胍、GLP-1RA、SGLT2i、AGI药物的作用特点（图片来源：参考资料[3]）

2. 减肥药物：

该类药物仅作为2型糖尿病患者生活方式干预减重的辅助治疗手段。目前中国唯一批准的减肥药物是奥利司他（脂肪酶抑制剂），不过，该药物的胃肠道不良反应（脂肪泻等）限制了该药物的广泛使用。GLP-1RA利拉鲁肽3.0 mg/天和司美格鲁肽2.4 mg/周已被国际上多个国家正式批准作为减肥药物，此外，GLP-1RA贝那鲁肽、利拉鲁肽和司美格鲁肽也正在中国开展3期临床试验、递交相关适应证的申请，以观察其对中国成人超重或肥胖症人群的减重疗效和安全性。

三、代谢手术治疗

肥胖的成人2型糖尿病患者尽量采取生活方式和药物治疗，血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疗。与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比，代谢手术能更有效地减轻体重和降低血糖，同时改善血脂、血压等代谢指标，降低糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，降低肥胖相关肿瘤的发生。

对于重度肥胖的2型糖尿病患者，代谢手术是目前唯一能够实现短期和长期减重疗效的干预措施。代谢手术需要多学科协作，进行术前、术中及术后的全程管理。代谢手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态。术后仅采用生活方式干预治疗可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L，可视为2型糖尿病疾病缓解。

代谢手术治疗包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。

腹腔镜下胃袖状切除术：该手术治疗后，2型糖尿病患者2年平均缓解率为70%。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》表示，该手术疗法是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。

胃旁路术：该术式操作较为复杂，创伤大，并发症发生率高，术后需要监测与补充营养物质，用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。经5年随访显示，经该疗法治疗后，2型糖尿病患者的缓解率可达83%。

胆胰旁路术：该术式疗法虽然减重效果好，2型糖尿病缓解率可达95%，但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素、营养物质（特别是蛋白质）缺乏，术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI≥50 kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者，可以选择胆胰转流十二指肠转位术治疗。